Dépôt de DAP Grand appareillage

Important lors de la préparation de la pièce à joindre :
Une demande est égale à un seul envoi avec tous les éléments en un seul document.
La numérisation doit être faite en respectant l’ordre suivant :

  • Un volet complet cerfa N°11164*04 (1 exemplaire uniquement)
  • La prescription médicale complète
  • Les éléments médico administratifs complémentaires si nécessaire
  • La numérisation de la pièce à joindre, doit se faire sous format PDF et dans le sens de la lecture
  • Documents originaux à conserver à votre niveau ou par l’assuré (plus d’envoi par courrier à l’Assurance maladie)
Si vous avez des questions et/ou des demandes de renseignement, nous vous invitons à contacter le 3608 du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 (service gratuit + prix d'appel).

* Champs obligatoires ** Au moins un des deux champs obligatoires
(2000 caractères maximum)